頸動脈狹窄 （carotid stenosis） 是導致缺血性腦卒中的獨立危險因素，其狹窄程度越嚴重，卒中風險越高、病情越重。頸動脈內膜剝脫術、頸動脈支架置入術及優化藥物治療 （OMT） 是頸動脈狹窄的主要治療方式，其中 OMT 作為無創的治療方式，受到越來越多的關注。OMT 的核心藥物是他汀類，但目前改善狹窄的療效尚不滿意，且存在一定副作用，尤其對于老年人、體重低、肝腎功能異常、有藥物不良反應史者副作用風險較大。因此，臨床迫切需要進一步改善 OMT 的治療方案。中醫藥治療頸動脈狹窄具有獨特療效，且已積累了大量的臨床經驗與臨床試驗研究成果。為進一步規范頸動脈狹窄的中醫診療，促進中醫診治頸動脈狹窄水平的提高，根據《世界衛生組織指南制定手冊》的指南制定流程［5］、GRADE方法［6］ 及中華中醫藥學會團體標準管理辦法［7］ 相關要求，遵循 “循證為主、共識為輔、經驗為鑒”的推薦原則，結合中醫診療的特色以及中國實際情況的特點，制定了《頸動脈狹窄中醫診療指南》（以下簡稱本指南），經中華 中 醫 藥 學 會 立 項 并 審 議 發 布 （標 準 編 號：T/CACM 1611-2024）。指南制定的方法和步驟詳見附件1。
1 范圍
本指南規定了頸動脈狹窄的診斷標準、病因病機、證候診斷、治療方案的內容。本指南適用于頸動脈狹窄中醫、中西醫結合臨床診療。
2 術語及定義
2.1 頸動脈狹窄 （carotid stenosis）
指各種原因導致的頸動脈管腔的變窄，其中動脈粥樣硬化斑塊是最常見的病因。
2.2 頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）
指頸動脈由于動脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病，是腦血管病的獨立危險因素之一，是全身性動脈硬化在頸動脈的表現。頸動脈粥樣硬化斑塊按照外形特征分為三類：無回聲/低回聲斑塊，混合回聲斑塊和鈣化回聲斑塊。本病的病因多樣，其中年齡＞60歲、男性、長期吸煙史、高血壓病、糖尿病及高脂血癥等是頸動脈斑塊形成的危險因素。
2.3 穩定斑塊 （stable plaque）
不易于受損或不容易破裂啟動凝血反應形成血栓的斑塊。
2.4 易損斑塊 （vulnerable plaque）
具有血栓形成傾向或極有可能快速進展成為“罪犯斑塊”的動脈粥樣硬化斑塊，斑塊內出血、薄/破裂纖維帽、斑塊炎癥、較大的脂質核心等是易損斑塊的重要特征。
3 流行病學特點
頸動脈狹窄具有廣泛的患病人群。臨床流行病學研究顯示，全球年齡在30~79歲的人群中，頸動脈粥樣硬化斑塊患病率約為21. 1%，相當于81 576萬人，而頸動脈明顯狹窄的患病率約為 1. 5%，相當于 5779 萬人。在我國預估 2. 7 億人患有頸動脈粥樣硬化，而頸動脈粥樣硬化斑塊患病率約為20. 15%，患病人群約為 2 億。頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的獨立危險因素。目前腦卒中已成為我國城鄉居民死亡的主要原因，其中缺血性腦卒中發病率在 2019 年為 145/10 萬。隨著人口老齡化，我國頸動脈狹窄患者將持續增加，給醫療保健帶來巨大負擔。
4 診斷
4. 1 疾病診斷標準
參考中華醫學會外科學分會血管外科學組《頸動脈狹窄診治指南》，根據超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振成像血管 造 影 （MRA）、計算機斷層血管造影 （CTA）、數字減影血管造影 （DSA）、 經 顱 多 普 勒 超 聲 （TCD） 等檢查發現頸動脈斑塊；結合腦缺血癥狀和體格檢查；參考年齡和存在的頸動脈狹窄危險因素，即可診斷。
4. 2 狹窄程度評估
北 美 癥 狀 性 頸 動 脈 內 膜 切 除 試 驗 （NASCET） 狹窄分度方法［16］ 為：根據血管造影檢測頸動脈內徑縮小程度，將頸內動脈的狹窄程度分為 4級：1） 輕度狹窄：狹窄度＜30%；2） 中度狹窄：狹窄度≥30% 且＜70%；3） 重度狹窄：狹窄度≥70% 且≤99%；4） 完全閉塞：閉塞前狀態測量狹窄度＞99%。NASCET法采用頸動脈膨大部以遠正常處管腔內徑為基礎內徑 （A），頸內動脈最窄處寬度 （B）為測量基準。NASCET法狹窄度= （1-B/A） ×100%（如頸內動脈分叉后全程狹窄，則取對側頸動脈做比較）［15］。超聲、CTA、MRA、MRI基于內徑的測量，均可參照此標準執行。
4. 3 斑塊易損性和危險程度評估
頸動脈斑塊主要分為穩定斑塊和易損斑塊。本指南推薦采用高分辨磁共振 （HRMRI） 評估頸動脈粥樣硬化斑塊易損性，可將頸動脈斑塊危險度分為低危、中低危、中高危及高危，見附件 2 。
4. 4 分類診斷
無癥狀性頸動脈狹窄：既往6個月內無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發作 （TIA）、卒中或其他相關神經癥狀，稱為無癥狀性頸動脈狹窄。
有癥狀性頸動脈狹窄：既往 6 個月內有 TIA、一過性黑矇、患側顱內血管導致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄，稱為有癥狀性頸動脈狹窄。
5 病因病機
中醫學并沒有對頸動脈狹窄的明確記載，但對其涉及的各種病癥如眩暈、頭痛、中風等均有較為詳細的記載。現代中醫研究者多從痰核、脈痹［19］、脈積［20］ 等角度認識頸動脈狹窄。本病的發生與飲食不節、情志失調、勞倦內傷、年邁體虛等因素有關，以“痰瘀”為核心病機，病位在脈，涉及心、肝、脾、腎等臟，病性為本虛標實。
6 治療
6. 1 治療原則
頸動脈狹窄的治療手段分為手術治療和非手術治療兩大類。參考《頸動脈狹窄診治指南》［15］，頸動脈狹窄程度高危且具備手術指征的人群，應首先考慮手術治療。手術治療目前主要為頸動脈內膜切除術和頸動脈支架成形術。醫師應根據患者的病情并結合循證醫學證據選擇合理的治療方式。圍手術期的人群，可結合中醫藥進行輔助治療。非手術治療以 OMT 為主，包括降血壓、降血脂、降血糖、戒煙、抗血小板、抗凝、降同型半胱氨酸等。本指南推薦將中醫藥治療納入 OMT 體系。根據頸動脈狹窄的嚴重程度，對于輕度狹窄的人群，可使用中醫藥單獨治療；對于中度狹窄的人群，應實行中西醫結合治療；對于頸動脈重度與完全閉塞狹窄及術后的人群，建議結合中醫藥進行治療。對于有癥狀性頸動脈狹窄的人群，應積極開展中醫藥干預治療。此外，對于合并冠心病、腦卒中等動脈粥樣硬化性疾病的人群，可發揮中醫藥異病同治的優勢，應積極開展中醫藥干預治療。頸動脈狹窄的中醫藥診療應遵循辨證論治的原則。證據質量分級及推薦意見強度標準見附件3。
6. 2 辨證論治(縮減)
頸動脈狹窄的中醫核心病機為痰瘀，可兼有氣虛、氣滯、陰虛陽亢、陽虛、濕阻、血熱等不同證候。主要證型包括：氣虛痰瘀證、氣滯痰瘀證、陰虛陽亢痰瘀證、陽虛痰瘀證、痰濁瘀阻證、痰瘀化熱證［21］。頸動脈狹窄中醫證型判定可參考文獻［21-22］。頸動脈狹窄的中醫治法以活血化瘀、化痰散結為基礎，可兼顧益氣、行氣、滋陰、平肝、補陽、化濁、清熱解毒，方藥以消瘰丸合活血化瘀藥物為基礎。
6. 2. 1 氣虛痰瘀證…
6. 2. 2 氣滯痰瘀證….
6. 2. 3 陰虛陽亢痰瘀證…
6. 2. 4 陽虛痰瘀證…
6. 2. 5 痰濁瘀阻證…
6. 2. 6 痰瘀化熱證…
6. 3 口服中成藥（有節選，部分）
……….
6. 3. 2 腦心通膠囊［39-42］（證據級別：B 級；推薦強度：有條件推薦使用） 處方來源：《中國藥典》［38］1487；用法：口服。每次 2~4 粒 （0. 4 g/粒），每日3次。12周1個療程。適用于氣虛痰瘀證。
……….
6. 4 非藥物治療
針刺、艾灸、穴位敷貼作為中醫傳統治法，對于頸動脈狹窄防治具有一定作用，可縮小頸動脈粥樣硬化患者的頸動脈內膜中層厚度、斑塊的厚度及斑塊面積。基于循證證據與專家共識的意見，本指南推薦部分非藥物療法用于頸動脈狹窄的治療。采用針刺治療［67-71］，可選用主穴：百會及雙側風池、人迎、內關、足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆，并根據辨證配穴，如氣虛可加用氣海、雙側中脘，氣滯可加用膻中，痰濁瘀阻可加用雙側內庭、血海、膈俞，陰虛陽亢可加用雙側太溪、太沖，陽虛可加用關元，熱盛可加用雙側行間、曲池。每日１次，或遵醫囑 （證據級別：C級；推薦強度：有條件推薦使用）。采用針刺聯合艾灸治療［72-74］，可選用雙側足三里，并根據辨證配穴，如痰濁可加用雙側豐隆，陽虛可加用關元。每日１次，或遵醫囑 （證據級別：C；推薦強度：有條件推薦使用）。采用穴位敷貼［75-76］，可選用活血化痰藥物，如玄參、煅牡蠣、浙貝母、丹參、乳香、沒藥等，敷貼雙側涌泉、人迎，并根據辨證配穴，如氣虛可加用雙側足三里，陰虛可加用雙側陰陵泉。每日１次，或遵醫囑 （證據級別：D級；推薦強度：有條件推薦使用）。此外，穴位按摩［77］、穴位埋線［78］ 等其他外治法，對于改善頸動脈狹窄相關的頭暈、頭痛等癥狀，具有一定的作用。
6. 5 隨訪與安全性
本指南推薦根據頸動脈狹窄程度，輕中度可選擇 12 周為 1 個療程，重度和完全閉塞可選擇 24 周為1個療程，必要時可進行多個療程的治療。治療期間應關注合并用藥的風險，定期隨訪并觀測不良反應。1 個療程治療結束后，應超聲復查頸動脈，必要時可行 MRI、MRA、CTA、DSA 等影像學檢查，以評估頸動脈狹窄的治療效果；建議復查血脂、血糖、高敏C反應蛋白、同型半胱氨酸等危險因素；應進行血常規、尿常規、肝功能、腎功能等安全性檢查。療效評價與安全性評價的方法，可參考《中藥治療頸動脈粥樣硬化臨床隨機對照試驗設計與評價技術規范 （2021版）》［21］。
7 預防調攝
在中醫理論指導下的合理預防調攝方法，對頸動脈狹窄患者減輕臨床癥狀，減少 TIA 發作次數，延緩動脈粥樣硬化斑塊進展方面可發揮一定作用。在預防方面，40 歲以上，尤其是患有 TIA、腦卒中、冠心病等高危人群，每年應進行至少1次頸動脈檢查。在調攝方面，應戒煙限酒，心情舒暢，避免受寒，起居規律，勞逸結合，適當運動，飲食清淡，平衡膳食，低鹽低脂，二便通暢等。
參考文獻：
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